Leishmaniazis, Leishmania cinsine ait zorunlu hücre içi protozoonların neden olduğu, Türkiye dahil geniş bir coğrafyada endemik olan ve yoğun bakımda nadiren de olsa yaşamı tehdit eden tablolarla karşılaşılan bir paraziter enfeksiyondur. İmmünsuprese hastalar, organ nakli alıcıları ve HIV pozitif bireyler başta olmak üzere kritik hastada klinik tablonun atlanması kolaylıkla mümkündür.
Parazit ve Vektör
Leishmania, fagositoz yoluyla makrofajlara girer ve hücre içinde amastigot formuna dönüşerek çoğalır. Vektör tatarcık (Phlebotomus türleri) olup ısırığı sırasında promastigot formundaki paraziti konağa aktarır. Türkiye’de başta Ege, Akdeniz ve Güneydoğu Anadolu olmak üzere endemik bölgeler mevcuttur; etken genellikle L. infantum‘dur.
Klinik Formlar
| Form | Etken (başlıca) | Tutulan Doku | Klinik |
|---|---|---|---|
| Visseral (kala-azar) | L. infantum, L. donovani | Karaciğer, dalak, kemik iliği | Ateş, splenomegali, pansitopeni, kaşeksi |
| Kutanöz | L. major, L. tropica | Deri | Ağrısız ülser, kendiliğinden iyileşebilir |
| Mukokutanöz | L. braziliensis | Deri + mukoza | Yüz deformitesi, yıkıcı seyir |
| Visseral → Kutanöz (PKDL) | L. donovani | Deri (tedavi sonrası) | Hipopigmente maküller |
Yoğun bakım açısından klinik olarak en önemli form visseral leishmaniazis (VL)‘dir.
Visseral Leishmaniazis — YBÜ Perspektifi
VL, aylarca sürebilen kronik seyriyle yoğun bakım dışında başlayıp yatış sırasında tanı alan ya da immünsuprese kritik hastada ilk kez ortaya çıkan bir enfeksiyondur. Pansitopeni, ağır hipoalbüminemi ve immün yetmezlik üçlüsü VL’yi yoğun bakım hastasında hem yaşamı tehdit eden hem de teşhisi güç bir tablo haline getirir.
Başlıca klinik bulgular:
| Bulgu | Sıklık / Özellik |
|---|---|
| Ateş | Uzun süreli, dalgalı; bazen günde iki kez (biphasic) |
| Splenomegali | Belirgin; masif olabilir; rüptür riski |
| Hepatomegali | Splenomegaliye eşlik eder |
| Pansitopeni | Anemi + trombositopeni + lökopeni |
| Hipoalbüminemi | Protein kaybı + karaciğer fonksiyon bozukluğu |
| Hipergammaglobulinemi | Poliklonal; IgG belirgin |
| Kaşeksi / kilo kaybı | Kronik seyirde belirginleşir |
| Sekonder enfeksiyon | Pnömoni, tüberküloz, kandidiyazis eşlik edebilir |
Tanı
Kesin tanı parazitolojik yöntemlerle konulur; ancak yoğun bakımda klinik şüphe ve seroloji birlikte değerlendirilmelidir.
| Yöntem | Duyarlılık | Özgüllük | Yorum |
|---|---|---|---|
| Kemik iliği aspirasyonu (mikroskopi) | %60–85 | Yüksek | Altın standart; trombositopenik hastada riskli |
| Dalak aspirasyonu (mikroskopi) | %93–99 | Yüksek | En duyarlı; kanama riski nedeniyle nadiren tercih edilir |
| rK39 RDT (seroloji) | %90–100* | %95–100* | Hızlı, kolay; immünsupresede yanlış negatif olabilir |
| Anti-Leishmania antikor (IFAT/ELISA) | %90–95 | %85–95 | İmmünsupresede güvenilirlik azalır |
| PCR (kan, kemik iliği) | %70–95 | >%95 | İmmünsupresede tercih edilmeli; tedavi takibinde değerli |
| Kültür | Düşük-orta | Yüksek | Yavaş (2–4 hafta); rutin kullanım sınırlı |
- İmmünsuprese hastalarda (HIV, organ nakli, biyolojik tedavi altında) serolojik testler yanlış negatif sonuç verebilir. Bu grupta PCR ve kemik iliği aspirasyonu ön planda tutulmalıdır.
Tedavi
Birinci Basamak: Lipozomal Amfoterisin B
Türkiye dahil pek çok ülkede visseral leishmaniazis tedavisinde tercih edilen ajan lipozomal amfoterisin B’dir (L-AmB). Konvansiyonel amfoterisin B’ye kıyasla nefrotoksisite ve infüzyon reaksiyonları belirgin biçimde daha azdır.
| Parametre | Detay |
|---|---|
| Doz (immünkompetan) | 3 mg/kg/gün; 1–5. günler + 14. gün (toplam 18 mg/kg) |
| Doz (immünsuprese / HIV) | 4 mg/kg/gün; 1–5, 10, 17, 24, 31, 38. günler (toplam 40 mg/kg) |
| İnfüzyon süresi | En az 30–60 dakika |
| Premedikasyon | Parasetamol ± difenhidramin; infüzyon reaksiyonuna karşı |
| Böbrek izlemi | Kreatinin, elektrolit; 3 günde bir |
| Nefrotoksisite | L-AmB’de düşük; yine de hidrasyon ve elektrolit takibi şart |
Konvansiyonel amfoterisin B L-AmB’nin temin edilemediği durumlarda kullanılabilir: 0.75–1 mg/kg/gün, toplam 15–20 mg/kg kür. Nefrotoksisite, hipokalemi ve infüzyon reaksiyonu riski belirgin biçimde yüksektir.
Alternatif ve Kombinasyon Seçenekleri
| Ajan | Kullanım | Kısıtlılık |
|---|---|---|
| Miltephosine (oral) | İmmünkompetan erişkin; L-AmB yoksa | Teratojen; gebelikte kontrendike |
| Meglumin antimonyat (IV/IM) | Endemik bölgelerde hâlâ kullanılıyor | Kardiyotoksisite (QT uzaması), pankreatit; zayıflarda riskli |
| Pentamidin | 2. basamak; direnç şüphesinde | Hipoglisemi, nefrotoksisite |
| Kombinasyon (L-AmB + miltephosine) | İmmünsuprese, relaps | Kür süresini kısaltır |
İmmünsuprese Hastada VL — YBÜ Tuzakları
İmmünsuprese kritik hastada VL hem daha ağır seyirli hem de daha güç teşhis edilir. HIV pozitif bireylerde seroloji yanlış negatif olabilir; CD4 sayısı < 200/mm³ olduğunda PCR ve kemik iliği aspirasyonu tercih edilmelidir. Organ nakli alıcılarında VL, nakil öncesi latent enfeksiyonun reaktivasyonu olarak karşımıza çıkabilir; donör kaynaklı bulaş da bildirilmiştir. TNF-α antagonistleri ve diğer biyolojik ajanlar kullananlarda endemik bölgede yaşayan ya da seyahat öyküsü olan hastalarda VL akılda tutulmalıdır.
Yoğun bakımda VL tanısı geciktiğinde pansitopeni hemorajik komplikasyonlara, ağır immün yetmezlik fırsatçı enfeksiyonlara ve hipersplenizm dalak rüptürüne zemin hazırlar. Ateş + pansitopeni + splenomegali üçlüsünü gören yoğun bakım hekimi endemik bölge öyküsü ve immünsupresyon varlığında VL’yi ayırıcı tanıya mutlaka koymalıdır.
Takip ve Tedavi Yanıtı
| Parametre | Beklenen Yanıt | Zaman Çerçevesi |
|---|---|---|
| Ateşin gerilemesi | Belirgin düzelme | 3–5 gün içinde |
| Hemogram düzelmesi | Kademeli | 2–4 hafta |
| Splenomegali gerilemesi | Yavaş | Haftalar–aylar |
| Parazikolojik kür | PCR negatifleşmesi | 6 ay sonra değerlendirilir |
| Relaps riski | İmmünsupresede yüksek | Tedavi sonrası yıllarca izlem |
Tedaviye yanıtsızlık ya da relaps durumunda doz artışı, süre uzatımı veya kombinasyon tedavisi değerlendirilmeli; dirençli olgularda parazitoloji / enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu alınmalıdır.
Türkiye’deki Durum
Türkiye’de visseral leishmaniazis başta Çukurova, Ege kıyıları ve Güneydoğu Anadolu olmak üzere sporadik olgularla endemiktir; etken genellikle L. infantum‘dur ve çocuklar ile immünsuprese erişkinler risk altındadır. Bildirimi zorunlu bir hastalıktır. Lipozomal amfoterisin B kamu hastanelerinde orphan ilaç kapsamında temin edilebilmekle birlikte erişim bazen kısıtlı olabilir; bu durumda konvansiyonel amfoterisin B alternatif olarak kullanılmaktadır.
Önerilen Kaynaklar
- WHO. Leishmaniasis. WHO Technical Report Series, No. 949, 2010 (güncellenen kılavuzlar için: who.int/leishmaniasis).
- Sundar S, Chakravarty J. Leishmaniasis: an update of current pharmacotherapy. Expert Opin Pharmacother. 2013;14(1):53–63.
- Aronson N et al. Diagnosis and Treatment of Leishmaniasis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH). Clin Infect Dis. 2017;63(12):1539–1557.
- Burza S, Croft SL, Boelaert M. Leishmaniasis. Lancet. 2018;392(10151):951–970.
- T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Leishmaniazis Epidemiyolojisi ve Kontrol Programı Rehberi.
Sorumluluk reddi: Bu metin eğitim amaçlı hazırlanmıştır. Klinik kararlar hastanın bireysel koşulları ve güncel kurumsal protokollerle birlikte değerlendirilmelidir.
