Albümin

Albümin, karaciğerde sentezlenen ve plazmada en yüksek konsantrasyonda bulunan proteindir. 66 kDa molekül ağırlığıyla dolaşımdaki onkotik basıncın yaklaşık %80’inden sorumludur; aynı zamanda hormon, ilaç, yağ asidi ve bilirubin gibi pek çok molekülün taşıyıcısıdır. Yoğun bakımda insan albümini — human albumin solution (HAS) — koloid resüsitasyonun en köklü ajanı olmakla birlikte, endikasyonları, sınırlılıkları ve tartışmalı kullanım alanları açısından dikkatli değerlendirilmesi gereken bir üründür.

Fizyolojik İşlevler

Albüminin klinik önemi onkotik basıncın çok ötesine geçer. Temel işlevleri şu şekilde özetlenebilir:

• Onkotik basınç: Plazma albümini 3,5–5,0 g/dL arasında seyrettiğinde intravasküler onkotik basınç 25–28 mmHg olarak korunur. Bu basınç kapiller hidrostatik basınca karşı durarak sıvının interstisyuma kaçmasını önler. Hipoalbüminemide bu denge bozulur; ödem oluşur ancak paradoks olarak intravasküler volüm azalmış olabilir.
• Taşıyıcı işlev: Albümin, hidrofobik ilaçların — propofol, fenitoin, warfarin, furosemid — ve endojen moleküllerin taşıyıcısıdır. Hipoalbüminemide bu ilaçların serbest fraksiyonu artar; toksik etki ve beklenmedik ilaç yanıtları ortaya çıkabilir.
• Antioksidan ve antiinflamatuar etki: Albüminin sistein-34 rezidüsü güçlü bir antioksidan kapasiteye sahiptir. Endotoksin ve reaktif oksijen türevlerini bağlayarak dolaşımdan uzaklaştırır. Kritik hastalıkta bu kapasite hızla tükenir ve oksidatif albümin oranı artar.
• Endotel glikaliks desteği: Albüminin endotel glikaliksiyle etkileşimi kapiller bütünlüğü korur. Bu mekanizma, kristalloidlere kıyasla albüminin daha az interstisyel sıvı birikimine yol açmasını kısmen açıklar.

Preparatlar

İnsan albümini iki temel konsantrasyonda kullanılır:

%5 HAS yaklaşık 130–140 mEq/L sodyum içerir ve izotonik bir koloid gibi davranır. %20–25 HAS ise güçlü onkotik etkisiyle interstisyelden intravasküler alana sıvı çeker; bu nedenle periferik ödemi olan hipoalbüminemik hastalarda diüretikle birlikte tercih edilir.

Endikasyonlar

Kanıta Dayalı Endikasyonlar

• Spontan bakteriyel peritonit (SBP): Albüminin en güçlü kanıta sahip olduğu endikasyondur. 1.5 g/kg tanı gününde, 1 g/kg 3. günde verilmesi hepatorenal sendromu önler ve mortaliteyi azaltır. Mekanizma böbrek perfüzyonunu destekleyen onkotik basınç restorasyonu ve sistemik inflamasyon baskılanmasıdır.
• Büyük volümlü parasentez: 5 litreden fazla asit drene edildiğinde her drene edilen litre için 6–8 g albümin verilmesi post-parasentez dolaşım disfonksiyonunu önler. Bu eşiğin altındaki parasentezlerde albümin gerekmeyebilir; alternatif olarak dextran-70 veya poligelatin kullanılabilir, ancak etkinlik kanıtları albümin kadar güçlü değildir.
• Hepatorenal sendrom (HRS): Terlipressin ya da norepinefrin ile kombine albümin — 1 g/kg/gün, maksimum 100 g/gün — HRS-1’de ilk basamak tedavidir. Albümin hem intravasküler volümü destekler hem de vazokonstriktörün etkinliğini artırır.
• Septik şok resüsitasyonu — SAFE çalışmasından çıkarımlar: SAFE çalışması %4 albümin ile izotonik salin’i karşılaştırdığında genel mortalitede fark gözlemlenmedi; ancak septik şok alt grubunda albümin lehine mortalite trendi dikkat çekti. ALBIOS çalışması ise septik hastalarda serum albümini > 3 g/dL düzeyde tutacak şekilde albümin verilmesinin 90 günlük mortaliteyi değiştirmediğini gösterdi. Sonuç olarak septik şokta albümin, özellikle büyük miktarda kristalloid gerektiren ve düşük onkotik basınç saptanan olgularda makul bir seçenek olmakla birlikte birinci basamak sıvı önerisi değildir.
• Nefrotik sendrom ve akut hipoalbüminemi: Ozmotik diüretik etkisinden yararlanmak amacıyla %20–25 HAS ve ardından furosemid uygulaması özellikle diüretiğe dirençli hastalarda ödemi azaltmada kullanılır. Kanıt düzeyi düşük olmakla birlikte klinik pratikte yaygındır.

Tartışmalı veya Önerilmeyen Endikasyonlar

SAFE (Saline versus Albumin Fluid Evaluation) Çalışması, yoğun bakım hastalarında resüsitasyon sıvısı olarak %4 albümin ile normal salini (%0.9 NaCl) karşılaştıran çok merkezli, randomize kontrollü dönüm noktası bir çalışmadır (2004). Kafa travmasında albüminin kontrendikasyonu SAFE çalışmasının alt grup analizinden kaynaklanmaktadır. TBI hastalarında albümin alan grupta belirgin mortalite artışı gözlemlendi; önerilen mekanizma kan-beyin bariyerinin hasarlı olduğu ortamda albüminin beyin ödemi oluşturmasıdır. Bu bulgu tek bir çalışmaya dayanmakla birlikte güçlü bir güvenlik sinyali niteliğindedir ve TBI’da albüminden kaçınılması artık genel kabul görmektedir.

Hipoalbüminemi ve Yorum

Yoğun bakım hastalarında serum albümini sıklıkla düşük seyreder. Ancak bu durumun yorumu dikkat gerektirir; hipoalbüminemi her zaman albümin replasmanı endikasyonu değildir.

Kritik hastalıkta albümin düşüklüğünün başlıca nedenleri şunlardır:

• Dilüsyon: büyük hacimli sıvı resüsitasyonu
• Artmış kapiller geçirgenlik: inflamasyon, sepsis
• Azalmış sentez: karaciğer yetmezliği, malnütrisyon
• Artmış katabolizma: sistemik inflamatuvar yanıt
• İdrar ve üçüncü boşluk kayıpları

Bu nedenlerden yalnızca sonuncusu albümin replasmanını fizyolojik açıdan gerekçelendirebilir. Sepsisin akut fazında inflamasyon nedeniyle albümin interstisyuma kaçar; bu ortamda dışarıdan verilen albüminin büyük bölümü de aynı yolu izler ve intravasküler alanda kalmaz. Serum albüminini normalize etmek için albümin vermek bu nedenle genellikle verimsizdir ve hedef değer olarak serum albümin düzeyinin tutulması güncel kılavuzlarca desteklenmemektedir.

Pratik Kullanım İpuçları

• Doz ve hız: %5 HAS için tipik resüsitasyon dozu 250–500 mL bolus veya infüzyon şeklindedir. %20–25 HAS için 100 mL yavaş infüzyon — genellikle 2–4 saatte — furosemid ile birlikte uygulanır.
• İzlem: Verilen albüminden beklenen yanıt intravasküler volüm artışı ve idrar çıkışı artışıdır. Kapiller kaçak süren hastalarda — aktif sepsis, yanık — yanıt yetersiz olabilir; bu durumda dozu artırmak yerine altta yatan nedenin kontrolüne odaklanmak daha doğrudur.
• İlaç etkileşimi: Albümin düzeyi düşük hastalarda fenitoin, warfarin ve propofol gibi yüksek protein bağlanma oranına sahip ilaçların serbest fraksiyonu artar. Albümin replasmanı sonrasında bu ilaçların dozunun yeniden değerlendirilmesi gerekebilir.
• Maliyet: İnsan albümini kristalloidlere kıyasla çok daha pahalı bir üründür. Kanıta dayalı endikasyonlar dışında kullanımdan kaçınmak hem klinik hem de ekonomik açıdan önemlidir.

Özet: Ne Zaman Ver, Ne Zaman Verme

Kaynaklar

• Sort P ve ark. Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis. N Engl J Med 1999;341:403–409.
• SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247–2256.
• Caironi P ve ark. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock (ALBIOS). N Engl J Med 2014;370:1412–1421.
• Finfer S ve ark. Albumin supplementation in critically ill patients. N Engl J Med 2011;364:1093.