Kontrast İlişkili Akut Böbrek Hasarı

Geleneksel “kontrast nefropatisi” terimi son yıllarda kanıt temelinin sorgulanmasıyla iki ayrı kavrama bölünmüştür. KB-ABH (kontrasta bağlı ABH) kontrastın doğrudan etken olduğu, nedensel ilişkisi kabul edilen tabloyu; Kİ-ABH (kontrast ilişkili ABH) ise kontrastla yalnızca temporal/korelasyonel ilişki gösteren her türlü kreatinin artışını kapsar. Bu ayrım sadece akademik değildir: yoğun bakımda gözlediğimiz vakaların çoğu Kİ-ABH’dir, çünkü hastalarımızda sepsis, hipoperfüzyon, nefrotoksin maruziyeti gibi başka pek çok hasar mekanizması zaten aktiftir. Kontrastı reflekssel biçimde “günah keçisi” yapmak hem kararlarımızı bozar hem de yararlı tetkikleri ertelememize yol açar.

Tanı KDIGO’ya göre konur: kontrast uygulamasından sonraki 48–72 saat içinde serum kreatininde >0.3 mg/dL veya bazaldan >%50 artış.

Patofizyoloji ve Risk Zemini

Üç mekanizma birlikte çalışır:

• Medüller vazokonstrüksiyon ve hipoksi,
• Reaktif oksijen türlerine bağlı oksidatif stres ve
• Tübüler hücrelerde direkt sitotoksisite.

Bu mekanizmalar tek başına genelde tolere edilebilir; ancak yoğun bakım hastasında zaten iskemik, septik ya da nefrotoksik bir zemin üzerine eklendiklerinde “ikinci darbe” etkisi oluşturur. Klinik pratikte risk basamağı; eGFR <30, diyabetik nefropati, mevcut ABH, kalp yetmezliği ve hipovoleminin bir arada bulunduğu hastalarda en dik halini alır. Hastaya özgü faktörlerin (eGFR, KBH, KKY, hipovolemi), klinik tabloya özgü faktörlerin (sepsis, vazopresör, mekanik ventilasyon, eşzamanlı aminoglikozid / vankomisin / NSAİİ / ACE-İ / ARB) ve prosedüre özgü faktörlerin (kontrast hacmi, intra-arteriyel yol, tekrar maruziyet) çakıştığı hasta gerçek “yüksek riskli” hastadır.

Çalışmaların Söylediği: Paradigma Değişikliği

Son on yıl, IV kontrastın izole nefrotoksisitesinin önceden düşünülenden belirgin biçimde daha düşük olduğunu gösteren güçlü gözlemsel veriler üretti.

McDonald ve ark. (Intensive Care Medicine, 2017) sadece YBÜ hastalarına odaklanan en geniş çalışmalardan birini yayımladı. Tek merkezde dokuz yıl boyunca kontrastlı veya kontrastsız BT çekilen 6877 yoğun bakım hastası propensity skoru ile eşleştirildi; eGFR >45 mL/dk/1.73m² olan hastalarda IV kontrast ABH, acil diyaliz ve kısa dönem mortalite açısından risk artışı yaratmadı. Sadece eGFR ≤45 olanlarda diyaliz riskinde artış gözlendi. Bu sonuç, yıllarca “yoğun bakım hastasında kontrast tehlikelidir” pratiğine dayanak gösterilen birçok eski çalışmanın aslında kontrol grubu seçim biasından muzdarip olduğunu açığa çıkardı.

Ehmann ve ark. (Intensive Care Medicine, 2023) bu kez daha provokatif bir soruyu yanıtladı: zaten ABH’si olan hastaya kontrast vermek durumu kötüleştiriyor mu? Üç merkezde acil servise ABH ile başvuran 14.449 hasta üzerinde yapılan propensity-ağırlıklı ve entropi-dengelenmiş analizde, IV kontrast verilmesi taburculukta kalıcı ABH (OR 0.93; %95 GA 0.83–1.05) veya 180 gün içinde diyaliz başlama riski ile ilişkili değildi; YBÜ alt grubunda da sonuç benzerdi. Bu, “ABH’li hastaya kontrast verilmez” şeklindeki katı yaklaşımı ciddi biçimde sarstı.

ACR–NKF konsensüsü (Radiology, 2020) bu birikmiş kanıtı klinisyenler için pragmatik bir çerçeveye dönüştürdü:

Konsensüs, kontrendikasyonu olmayan ve eGFR <30 olan diyaliz dışı hastalar için IV izotonik salin önermekle birlikte, modern düşük-osmolar ajanlarla IV kontrastın gerçek riskinin geçmişte abartıldığını da net biçimde ifade etti.

Önemli bir uyarı: Tüm bu öneriler IV kontrast içindir; intra-arteriyel uygulama (örn. koroner anjiyografi) farklı risk profili taşır ve hâlâ daha temkinli yaklaşım gerektirir.

Pratik anlamı: PE şüphesi olan, mezenter iskemi ekarte edilemeyen, sepsis odağı aranılan ya da aort patolojisi olabilecek bir yoğun bakım hastasında kontrastlı BT’yi sırf eGFR’ye bakarak ertelemek, çoğu durumda hastaya verdiği zarar kontrastın ihtimal dahilindeki nefrotoksik etkisinden büyüktür.

Önleme: Çalışmalar Neyi Gömdü, Neyi Doğruladı?

Kontrast nefropatisi profilaksisinde en uzun süre tartışılan iki konu — bikarbonat üstünlüğü ve N-asetilsistein — PRESERVE çalışmasında (Weisbord ve ark., NEJM 2018) kesin biçimde sonuca bağlandı. Anjiyografi geçirecek 4993 yüksek riskli hastada 2×2 faktöriyel tasarımla yapılan çalışmada, sodyum bikarbonat izotonik saline üstünlük göstermedi ve N-asetilsistein plaseboya göre hiçbir avantaj sağlamadı; ne ölüm, ne diyaliz, ne 90 günde kalıcı kreatinin artışı açısından. Bu sonuç, yıllarca rutin önerilen NAC’ı pratikten silmiştir.

AMACING çalışması (Nijssen ve ark., Lancet 2017) ise bambaşka bir soruyu sordu: profilaktik IV hidrasyon gerçekten gerekli mi? Düşük-orta riskli 660 hastada yapılan bu non-inferiorite çalışmasında, hidrasyon yapılmaması yapılmasına göre Kİ-ABH önleme açısından “non-inferior” bulundu. Yani hidrasyonun önlediği vakalardan elde edilen yarar, gereksiz hidrasyonla oluşan komplikasyonları (kalp yetmezliği alevlenmesi başta) telafi etmedi. Bu sonuç, özellikle hipervolemik veya KKY zemini olan yoğun bakım hastasında “her ihtimale karşı sıvı yüklemek” alışkanlığını gözden geçirmek için güçlü bir dayanaktır.

Bu iki çalışma birlikte değerlendirildiğinde önleme stratejisi tek bir çekirdek müdahaleye indirgenmiş olur:

• Gerçekten yüksek riskli hastada — eGFR <30 ya da mevcut ABH — izotonik salin ile volüm ekspansiyonu.
• Pratikte 1–1.5 mL/kg/sa hızında, prosedür öncesi ve sonrası 6–12 saat; ancak yoğun bakım hastasında volüm durumuna ve kalp yetmezliği zeminine göre titre edilmelidir.

Bunun dışında etkinliği kanıtlanmış ek bir ajan yoktur.

Bu sadelik, prosedüre özgü tedbirlerin önemini azaltmaz:

• Kontrast hacminin sınırlanması, düşük-osmolar/iso-osmolar non-iyonik ajan tercihi ve 48–72 saat içinde tekrar maruziyetten kaçınma temel ilkeler olmaya devam eder.
• Girişimsel pratikte kullanılan maks hacim ≈ eGFR × 3.7 mL formülü işe yarar bir tavan sağlar.
• Aminoglikozid, vankomisin ve NSAİİ gibi eşzamanlı nefrotoksinlerin durdurulması veya doz ayarlanması kümülatif yükü azaltmanın en etkili yoludur.

İlaç yönetiminde iki konu sıkça karıştırılır.

• Metformin Kİ-ABH riskini artırmaz; ancak ABH gelişen veya eGFR <30 olan hastada laktik asidoz riski nedeniyle kesilir.
• ACE-İ/ARB için ise KDIGO rutin kesilmeyi önermez; karar volüm durumu ve hemodinamiye göre bireyselleştirilir.

Statinler, remote iskemik prekondisyon ve RenalGuard gibi yöntemler için kanıt zayıf veya tutarsızdır ve rutin yoğun bakım pratiğinde yer tutmazlar. Profilaktik hemodiyaliz hem yararsız hem invazivdir; diyalize giren anürik hastada da gereksizdir.

İzlem ve Yönetim

Kontrast sonrası 48–72 saatte kreatinin ve idrar çıkışı izlenir. Kİ-ABH gelişirse tedavi destekleyicidir: volüm durumu optimize edilir, nefrotoksinler kesilir, ilaç dozları eGFR’ye göre ayarlanır. RRT klasik endikasyonlarla (refrakter hiperkalemi, ağır metabolik asidoz, üremik komplikasyonlar, diüretik dirençli volüm yükü) başlatılır.

Olguların çoğu 7–10 gün içinde düzelir; ancak küçük bir alt grupta kalıcı böbrek fonksiyon kaybı ve uzun dönem mortalite artışı bildirilmiştir — bu, kontrastın gerçek bir nedensel rolünden çok, altta yatan ağır komorbidite yükünün ifadesidir.

Sonuç

Yoğun bakım hekimi açısından sonuç şu cümleye sığar: kontrastı reddetmek değil, kararı bireyselleştirmek ve hastayı optimize etmek gerekir.

Modern propensity çalışmaları, eGFR ≥30 olan hastalarda IV kontrastın klinik olarak anlamlı ek risk getirmediğini; eGFR <30 ya da mevcut ABH’si olanlarda dahi sınırlı olduğunu gösteriyor.

PRESERVE bikarbonat ve NAC’ı, AMACING ise gereksiz profilaktik hidrasyonu büyük ölçüde gündemden düşürdü.

Geriye kalan üç sade ilke ise pratiğimizi belirliyor: doğru hastaya seçici izotonik salin, mümkün olan en düşük kontrast hacmi ve eşzamanlı nefrotoksin yükünün azaltılması.

Kaynaklar

• KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138.
• Davenport MS, Perazella MA, Yee J, et al. ACR–NKF consensus statements on intravenous iodinated contrast media in patients with kidney disease. Radiology 2020;294(3):660–668.
• Weisbord SD, Gallagher M, Jneid H, et al. Outcomes after angiography with sodium bicarbonate and acetylcysteine (PRESERVE). N Engl J Med 2018;378(7):603–614.
• Nijssen EC, Rennenberg RJ, Nelemans PJ, et al. Prophylactic hydration to protect renal function from intravascular iodinated contrast material in patients at high risk of contrast-induced nephropathy (AMACING). Lancet 2017;389(10076):1312–1322.
• Ehmann MR, Mitchell J, Levin S, et al. Renal outcomes following intravenous contrast administration in patients with acute kidney injury: a multi-site retrospective propensity-adjusted analysis. Intensive Care Med 2023;49(2):205–215.
• McDonald JS, McDonald RJ, Williamson EE, Kallmes DF, Kashani K. Post-contrast acute kidney injury in intensive care unit patients: a propensity score-adjusted study. Intensive Care Med 2017;43(6):774–784.
• Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393–1399.
• Cho E, Ko GJ. The pathophysiology and the management of radiocontrast-induced nephropathy. Diagnostics 2022;12(1):180.
• ESUR Guidelines on Contrast Agents v10.0, 2018.