Stres İlişkili Mukozal Hasar (SİMH)

Stres İlişkili Mukozal Hasar (SIMH), kritik hastalık sürecinde mide ve proksimal ince bağırsak mukozasında gelişen, iskemi temelli bir hasar spektrumudur. Hafif yüzeyel erozyonlardan derin ülserlere ve klinik olarak anlamlı kanamalara kadar uzanan bu tablo, yoğun bakıma alınan hastaların büyük çoğunluğunda histolojik düzeyde başlar; ancak klinik kanama yalnızca belirli risk faktörlerinin varlığında ortaya çıkar.

Temel mekanizma mukozal iskemidir. Kritik hastalıkta splanknik vazokonstriksiyon, kardiyak debi düşüklüğü ve mikrodolaşım bozukluğu gastrik mukozanın oksijen sunumunu azaltır. Normalde mukoza; mukus tabakası, bikarbonat sekresyonu, hızlı epitelyal yenilenme ve lokal prostaglandin sentezi ile mide asidine karşı savunur. Stres altında bu savunma mekanizmalarının tamamı aynı anda çöker: mukus azalır, bikarbonat sekresyonu düşer, hücre yenilenmesi yavaşlar. Asit seviyesi değişmese de — hatta azalsa da — korumasız kalan mukoza hasara uğrar.

Risk Faktörleri ve Profilaksi Endikasyonu

Risk faktörlerinin tanımlanması, profilaksinin kime verileceğini belirler. Tüm yoğun bakım hastalarına rutin profilaksi verilmesi artık önerilmemektedir; bu yaklaşımın Clostridioides difficile enfeksiyonu ve hastane kaynaklı pnömoni riskini artırdığına dair güçlü kanıtlar mevcuttur.

İki majör risk faktörü tüm kılavuzlarda tutarlı biçimde öne çıkar: mekanik ventilasyon (>48 saat) ve koagülopati (INR >1.5, trombosit <50.000 veya aPTT >2× normal). Bu ikisinden birinin varlığı profilaksi için yeterli kabul edilir. Bunların dışında kalan faktörler minör olarak değerlendirilir; genellikle iki veya daha fazlası bir arada olduğunda profilaksi başlanır.

Profilakside Kullanılan Ajanlar

Proton Pompa İnhibitörleri (PPI)

PPI’lar bugün YBÜ’lerde en yaygın kullanılan profilaksi ajanlarıdır. H⁺/K⁺-ATPaz’ı irreversibl bloke ederek asit sekresyonunu güçlü biçimde baskılar. IV omeprazol, pantoprazol ve esomeprazol YBÜ’de sık kullanılan ajanlardır. Nazogastrik yol açıksa oral/enteral PPI, IV formla karşılaştırılabilir etkinlik gösterir ve çok daha ucuzdur — IV PPI’yi yalnızca enteral yolun kapalı olduğu durumlara saklamak rasyonel bir yaklaşımdır.

H2 Reseptör Antagonistleri (H2RA)

Ranitidin 2019’da nitrozamin sorunu nedeniyle piyasadan çekilmiştir; famotidin günümüzde kullanılan temel H2RA’dır. PPI’lara kıyasla daha zayıf asit baskılama sağlar; böbrek yetmezliğinde doz ayarı gerekir. Uzun süreli kullanımda taşifilaksi (birkaç gün içinde etki azalması) gelişebildiğinden PPI tercih edilir.

Sükralfat

Asit baskılamayan, mukoza yüzeyinde koruyucu bir bariyer oluşturan alüminyum tuzudur. Pnömoni riskini artırmadığına dair veriler mevcuttur; ancak klinik kanama önlemede PPI ve H2RA’ya göre daha az etkilidir. Nazogastrik tüpü tıkayabilir; alüminyum birikimi böbrek yetmezliğinde sorun oluşturabilir. Günümüzde ikinci seçenek olarak kabul edilir.

SUDD Çalışması ve Güncel Kanıt

2018’de NEJM‘de yayımlanan SUP-ICU çalışması, pantoprazolün plaseboya kıyasla klinik açıdan önemli GİS olaylarını azaltıp azaltmadığını sorguladı. Sonuç: klinik kanama açısından anlamlı bir fark bulunamadı, ancak sayısal olarak daha az kanama izlendi. Daha önemlisi, mortalite, C. difficile ve pnömoni açısından da fark saptanmadı. Bu bulgu “rutin profilaksi yerine risk bazlı yaklaşım” paradigmasını pekiştirdi.

PEPTIC çalışması ise PPI ile H2RA’yı karşılaştırdı; sonuçta her iki grubun klinik kanama açısından benzer olduğu, ancak PPI grubunda mortalite eğiliminin hafifçe yüksek olduğu dikkat çekti — bu bulgu istatistiksel sınırda kaldı ve mekanizması hâlâ tartışmalıdır.

Enteral Beslenmenin Rolü

Enteral beslenme, SIMH profilaksisinde sıklıkla göz ardı edilen en etkili non-farmakolojik yaklaşımdır. Mukozaya direkt besin sunumu epitelyal yenilenmeyi destekler; mide pH’ını tamponlar; splanknik kan akımını artırır; mukus ve bikarbonat sekresyonunu uyarır.

Yoğun bakıma alındıktan sonra 24–48 saat içinde başlanan enteral beslenme, farmakolojik profilaksi ihtiyacını önemli ölçüde azaltır. Enteral beslenen hastalarda SIMH ile ilişkili klinik kanamanın belirgin biçimde daha nadir görüldüğü çok sayıda gözlemsel çalışmada gösterilmiştir. Bu nedenle bazı güncel görüşler, enteral beslenmenin sürdürüldüğü düşük riskli hastalarda farmakolojik profilaksiyi gereğinden fazla uygulandığı düşünülen bir müdahale olarak nitelendirmektedir.

Klinik Kanama: Tanım ve Yaklaşım

SIMH ile ilişkili kanamanın ciddiyeti iki düzeyde tanımlanır. Gizli (occult) kanama, gaitada kan pozitifliği veya hemoglobin düşüşü şeklinde saptanır; klinik önemi sınırlıdır. Klinik açıdan anlamlı kanama ise hematemez, melena veya hematokezya ile birlikte hemodinamik instabilite, transfüzyon gereksinimi veya cerrahi/endoskopik müdahale zorunluluğu olarak tanımlanır; çalışmalarda görülme sıklığı %1–4 arasındadır.

Aktif kanamanın yönetiminde öncelikler şunlardır: hemodinamik resüsitasyon, koagülopati düzeltimi (trombosit, TDP, K vitamini), IV PPI infüzyonu (yükleme dozu ardından sürekli infüzyon) ve acil üst GİS endoskopisi. Endoskopi hem tanı koydurucu hem tedavi edicidir; koter, klip veya enjeksiyon yöntemleriyle aktif kanama kontrol altına alınır. Endoskopik tedaviye yanıtsız olgularda girişimsel radyoloji (embolizasyon) veya cerrahi seçenekler gündeme gelir.

Profilakside Klinik Tuzaklar

• “Her YBÜ hastasına PPI” yaklaşımı artık terk edilmeli; risk faktörü olmayan hastalarda ilaç başlanmaması aktif bir karar olmalıdır. Gereksiz PPI kullanımı C. difficile riskini, bazı verilere göre pnömoni riskini ve ilaç etkileşimlerini artırır.
• IV PPI’ı enteral yol açık olduğunda kullanmak maliyeti gereksiz yere artırır; oral/enteral PPI biyoyararlanımı yüksektir ve klinik etkinlik açısından IV ile eşdeğerdir.
• Taburculukta PPI’ı kesmemek önemli bir sorun haline gelmiştir. YBÜ’de başlanan profilaktik PPI’ların büyük çoğunluğu endikasyon sorgulanmadan devam eder; bu durum toplumda gereksiz uzun süreli PPI kullanımının önemli kaynaklarından biridir.
• Sükralfatı koagülopati varlığında tercih etmek hatalıdır; koagülopatinin bizzat kendisi majör risk faktörüdür ve bu hastalar daha güçlü asit baskılamasından yararlanır.
• Enteral beslemeyi başlatmayı geciktirip sadece farmakolojik profilaksiye güvenmek, mukozal bütünlüğü destekleyen en kritik müdahalenin atlanması anlamına gelir.
• Cushing ülserini diğer SIMH tipleriyle aynı mekanizmada değerlendirmek tedavi hatasına yol açar; kafa travması veya beyin cerrahisi hastalarında ülser yüksek asit salgısıyla ilişkilidir ve asit baskılaması bu grupta fizyolojik olarak daha anlamlıdır.

Hızlı Başvuru: Kim, Ne Zaman, Ne ile?

Kaynaklar

• Krag M et al. Pantoprazole in Patients at Risk for Gastrointestinal Bleeding in the ICU (SUP-ICU). N Engl J Med. 2018.
• Young PJ et al. Effect of a Buffered Crystalloid Solution vs Saline on Acute Kidney Injury — PEPTIC trial. JAMA. 2020.
• Bardou M, Quenot JP, Barkun A. Stress-related mucosal disease in the critically ill patient. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015.
• Cook DJ et al. Risk factors for gastrointestinal bleeding in critically ill patients. N Engl J Med. 1994.
• Marker S et al. Stress ulcer prophylaxis in the intensive care unit. Acta Anaesthesiol Scand. 2017.
• ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. Am J Health Syst Pharm. 1999 (güncel revizyonlarla).